форум Риноптика

Здравствуйте Наталья Вадимовна.
За последние время прошел многих специалистов, в том числе последний раз был в риноптике (хотел попасть к Вам на прием, но запись была очень поздней). И с рекомендациями, которые я везде получал, трудно просто смериться. Очень хочется получить Ваше мнение по моей проблеме, а именно про косоглазие. Я сразу извиняюсь за «стену» текста внизу, но я хочу в подробностях описать ситуацию.

Теперь суть проблемы:
Сейчас 29 лет. Косоглазие появилось в 27.
С рождения слабый птоз на правом глазе, насколько мне известно родовых травм не было, он просто был. В детстве позиция врачей была: «если оно не мешает – не трогать», а после 18 лет, если захочешь можешь косметику на веке сделать. В итоге мне это никак не мешало, и я ничего с ним не делал. Других проблем со зрением не было. Не могу сказать, проверяли ли мне бинокулярную систему в детстве, вроде был цветотест, но я не уверен.

Что касается проверки зрительной системы. Как я сказал, в детстве проблем не было, в школе сидел постоянно сзади, все отлично видел. Тоже самое в институте, никаких нареканий к глазам. В 20 лет проходил комиссию сдавая на права, все было отлично. В 24 тоже глубокую медкомиссию, связанную с военкоматом, тоже все отлично, ну как минимум последнюю строчку легко читал, что еще проверяли сказать не могу.

Если говорить о моей субъективной оценки бинокулярного зрения, то: В детве и юности играл в футбол, волейбол, настольный теннис, по мячу вроде попадал, никаких проблем с оценкой пространства не было. Так же при просмотре кино в 3D и VR-очках, ощущал глубину. Визуально глаза никогда не косили.

Первая проблема с глазами случилась в 2019 году (25лет). Ухудшилось зрение, а именно стало двоится (характер двоение я не помню, двоилось оно по вертикали или горизонтали), картинка стала менее четкой. Это было заметно и на близких дистанциях (цифры на мониторе), и на дальних дистанциях (надписи на станциях в метро). На приеме у врача поставили «спазм аккомодации», прописали капли и через месяц зрение вернулось в норму. На тот момент визуально косоглазие никак не проявлялось.

Впервые заметил косящий правый глаз к виску в середине-конце 2020 (26-27лет). Долгое время не придавал этому значения, думал что мне кажется, к тому же когда я приближался к зеркалу, что бы разглядеть получше, глаз вставал на свое место (к слову это до сих пор так же).
Заниматься эти вопросом стал с конца 2022 года, когда глаз уже очевидно косил в зеркале и появился визуальный дискомфорт в правом глазу (появляется ощущение «неправильной картинки» справа, трудно описать ощущения, похоже, как будто один глаз смотрит на что-то, а к другому поднесли картинку не согласующуюся с картинкой левого и происходит диссонанс в мозгу), это проблема возникала эпизодами, логику появления проследить трудно.

Что имеется на данный момент:
С неврологической стороны патологий не обнаружили. Делали МРТ головы, тесты на миастению, различные анализы. Ничего не нашли.

Могу переключатся с левого на правый глаз, соответственно, когда переключаюсь на правый, начинает косить левый (закрываю левый, правый встает ровно, открываю левый - он уже в косящем положении). Так смотреть правым глазом могу только в одну точку, если попытаюсь перевести взгляд на другой объект, автоматом переключаюсь на левый, а правый начинает косить.
Могу усилием воли выравнивать правый глаз, чтобы оба смотрели параллельно. Тут могу спокойно перемещать точку взгляда, глаза остаются ровными.

Что происходит на разных дистанциях при взгляде «ровными» глазами:
При взгляде на расстояние 5-30 см глаз автоматически становится ровно, да я могу его удержать в «косом» положении и на ближнем расстоянии, но если не задумываться и делать это в расслабленном состоянии глаз принимает комфортную ему позицию, то есть прямо. На таком расстоянии картинка четкая, как в очках, так и без. Так же на такой дистанции хорошо заметно, что вижу обе стороны объекта и правую, и левую. Например, если смотреть на палец, левый видит подушечку пальца, правый ноготь, а когда двумя глазами вижу и подушечку, и ноготь.

При взгляде на среднюю дистанцию 30см-1,5метра, при выравнивании глаз картинка начинает двоится (двоение вертикальное, прекрасно заметно на четких контурах, таких как буквы, на больших объектах ощущается как размытие картинки). Это похоже на балансирование на канате, слишком сильно напрягу мышцу - двоение усилится (контуры сильнее разъедутся друг от друга по вертикали), слишком слабо - глаз просто уедет в бок. Где-то посередине можно поймать усилие, при котором почти не двоится. В очках это диапазон расширяется и его легче удерживать, плюс полностью пропадает двоение в этом диапазоне усилия.

На дистанции 1,5 метра и более все тоже самое что и на средней дистанции, только невозможно сделать четкую картинку. Так же, при переводе взгляда на очень дальних объектах труднее удержать глаза в «ровном» положении.

Могу продолжительно время так «выравнивать глаза», но, разумеется, после этого глаза устают сильнее чем обычно.

Что касается субъективного восприятия объемности при «выровненных» глазах:
На близком расстоянии глубина чувствуется очень существенно. При «уезжании» косого глаза или закрытии одного из глаз эти ощущения пропадают. По мере отдаления взгляда эти ощущения уменьшаются, дальность ощущения глубины около 2 метров.

Внизу прилагаю имеющиеся заключения.

По поводу рекомендаций. Хирург делал проверку на синоптофоре и кавер тест, после предложил операцию. Причем исключительно косметическую, сделал акцент, что у меня никогда не было бинокулярного зрения и после операции не будет. Разумеется сказав, что никаких гарантий быть не может, после операции глаз может снова «уехать», причем в самых непредсказуемых направлениях. После у меня была надежда на визуальную терапию, к сожалению, мне не рекомендовали ВТ (сказав что в моем случае она может даже навредить) и также не рекомендовали операцию по тем же причинам что и хирург, а глаз со временем будет отклоняться все сильнее и сильнее.

Сегодня наткнулся на видео на вашем канале со взрослым «безнадежным» пациентом, которому ВТ в той или иной степени в итоге смогла помочь. Решил узнать ваше мнение по этому вопросу, ведь если есть какая-то вероятность успешного результата я слишком замотивирован попробовать.

Здравствуйте!

Я не совсем поняла, что именно вы ощущаете сейчас, у вас постоянное двоение или вы его не ощущаете? Судя по карте у вас глобальная скотома супрессии, то есть двоения как такогого нет, мозг игнорирует картинку косящего глаза.

Мое мнение касаемо какого именно вопроса вас интересует? Касаемо делать или не делать визуальную терапию?

99,9% времени ничего не двоится. Просто бывают эпизоды (когда на чем-то сконцентрирован, например читаю), когда я смотрю на что-то, картинку получаю с левого глаза и мне кажется, что включается правый глаз и я вижу картинку и с него, а поскольку он смотрит в бок возникает это странное ощущение инородной картинки. В это время у меня ничего не двоится, просто, как я сказал, очищение странное. Достаточно посмотреть в разные стороны и это пропадает. Это может быть 2-3 раза в день, а может раз в 2-3 недели.
Двоение появляется только тогда, когда я сам глаза выравниваю, тогда да, двоится по вертикали.

Да, меня интересует может ли мне помочь визуальная терапия.

Из вышесказанного и основываясь на вашей карте делаю вывод, что у вас постоянная супрессия. Гипотетически визуальная терапия может помочь, но шанс на успех (глаза ровно, нет двоения и есть фузия) не велики, так как вы взрослый пациент и бинокулярности у вас не было никогда. То есть риски остаться с косоглазием и при этом с двоением выше, чем шансы на успех. Поэтому мы вам визуальную терапию не предлагаем.

У меня тогда есть еще пару вопросов.
1)Если у меня постоянная супрессия глаза (я так понимаю, это значит один глаз никогда не воспринимается мозгом при открытых глазах), то почему на некоторых тестах у меня происходит фузия, когда я сам выравниваю глаза, разве такое может быть? В особенности на тесте баголини. Там я видел отчетливый крест по центру, без прерываний одной из линий и на любых дистанциях, когда я "отпускал" глаз и он уходил в сторону, тогда я видел только одну линию. Плюс на тесте с 3 кружочками в стерео-очках тоже в первых двух тройках видел выступающий кружочек. Плюс я еще в первом сообщении описывал различные манипуляции с глазами, которые были бы невозможны чисто физически, если бы я не смотрел двумя глазами.
2)Я так понимаю при ВТ в моем случае сначала нужно заставить 2 глаза смотреть одновременно, тем самым вызвав двоение, а потом заставить их слить картинку. Как я понял раздвоить получится, а если потом не получится слить, то тут и останется это двоение. А разве потом не сработает тот же механизм подавления двоения? Если не получится слить картинку не возникнет ли снова супрессия глаза? Или это не так работает?

Отвечаю по пунктам:
1) постоянная супрессия глаза - мозг игнорирует информацию от одного глаза.
При постановлении глаза ровно супрессия отключается и кратковременная фузия возникает, что и позволяет не глубокое стереоскопическое зрение и крест на Баголини.

2)Вы правильно понимаете, при ВТ сначала нужно разбить супрессию, тем самым вызвав двоение, а потом работать над моторикой.

Если супрессию разбить, то обратно вновь она уже не возникнет. Механизм сенсорной адаптации в виде супресси может возникнуть только в раннем детстве (устовно до 3-х лет).

Не понимаю, как в рамках одного диагноза могут уживаться эти два тезиса: «так как вы взрослый пациент и бинокулярности у вас не было никогда» и «При постановлении глаза ровно супрессия отключается и кратковременная фузия возникает».
Я так понимаю «фузия» и «бинокулярное зрение», слова практически синонимы. Так НИКОГДА не было или ИНОГДА бывает? И какой смысл вкладывается в определении «кратковременная» фузия? По времени? Ну я сегодня решил посмотреть сколько я глаза смогу ровными держать, держал часа 2, продержал бы еще 2, но мне просто надоело думать об этом.
Какие у меня тогда варианты? Если это вылечить нельзя, тогда только операция с косметическим результатом? (если повезет)

Вы не совсем правильно меня поняли или я неправильно выразилась. Очевидно, у вас бинокулярное зрение было в детстве, поэтому мозг научился осуществлять фузия. Косоглазия очевидно тоже началось в детстве, скорее всего вначале было не постоянным. Мозг адаптировался косоглазию посредством супрессии. Адаптация происходит только тогда, когда один глаз отклоняется для того, чтобы избежать двоения. Так как у вас глаз отклоняется почти всегда, то мозг подавляет одну картинку почти всегда. Если закрыть тот глаз, который смотрит прямо, второй класс будет смотреть прямо и передавать картинку в мозг, а мозг не будет её игнорировать, так как второй картинке нет. Другими словами супрессия происходит только в условиях бинокулярности, а в условиях монокулярности она не происходит. Таким образом, усилием воли вы можете поставить глаз ровно, при этом произойдёт фузия, которая продлится недолго или не постоянно. Поэтому она классифицируются, как кратковременная.

Сенсорная адаптация зрительной системы никогда не бывает однозначной и непоколебимой. Всегда происходит вариации при изменении условий фиксации. То есть когда двумя фиксируем глазами объект мозг будет воспринимать информацию одним образом, а когда только один глаз фиксируется - другим.

В вашей ситуации не все потеряно. Гипотетически восстановить нормальную бинокулярность возможно. Первым этапом необходимо ликвидировать сенсорная адаптация в виде супрессии, таким образом создать постоянное двоения. Вторым этапом будет работа над моторной участью зрительной системы, работа над мышцами, чтобы второй глаз тоже смотрел ровно. Первый этап осуществить достаточно легко, второй этап осуществить существенно сложнее и не фак, что полностью получится. Поэтому риски остаться и с косоглазием и с постоянным двоения велики. Поэтому вам специалист не предложил визуальную терапию. Это очень рискованно. Если вы сделаете операцию, то скорее всего у вас возникнет постоянное двоение, поэтому если вы решитесь на операцию необходимо продолжительное время пользоваться призматической коррекции для того, чтобы убедиться, что супрессия сохранится после операции. В противном случае в обрекаете себя на постоянное двоения. Визуально терапия будет уже бесполезна скорее всего.

Задавайте вопросы, если что-то непонятно

Спасибо что продолжаете так подробно отвечать.

Что Вам было удобнее отвечать я распишу по пунктам.

1)По поводу косоглазия, начавшегося в детстве. Практически со 100% вероятностью в детстве косоглазия не было, по крайней мере его визуальной составляющей (отклонения глаза в бок). Не было ни единого случая, при котором можно было заметить какое-либо отклонения глаза вплоть до 27 лет. Я могу допустить, что были какие-то отклонения 1-2 градуса, которые абсолютно не заметны, но насколько я знаю это является нормой и не влияет на бинокулярную систему. Так же, возможно, было скрытое косоглазие (отклонения глаза при закрытых глазах), опять же, насколько мне известно, его тоже не лечат, если это не влияет на положение глаз в открытом состоянии.

2)По поводу супрессии. При глобальной скотоме супрессии происходит полное подавление картинки? Я имею ввиду, что при подавлении картинке на моем правом глазу это равносильно тому, что глаз полностью закрыт? Если это так, то тогда это вызывает больше вопросов. Дело в том, что даже при отклонённом глазе я получаю с него изображение. То есть я вижу объекты, который левый глаз чисто физически не может видеть. Скажу больше, когда я выравниваю глаз, у меня пропадает самые крайние правые объекты, которые я видел при косящем глазе.
Тоже самое и с левым глазом. Я могу заставить смотреть себя через правый, при этом отклоняется левый и выше написанное справедливо и для него.

3)Что касается возможности ставить глаза ровно. Полгода с лишним назад, когда я решил заняться этой проблемой, выровнить глаза было не тривиальной задачей, и нужно было сильно концентрироваться. Четкая картинка было только на близких расстояниях (10-30см), чем дальше, тем больше картинка размывалась, а точнее двоилась по вертикали, это было хорошо заметно на четких контурах, типа текста.(это чисто моя догадка, возможно Вы меня поправите: я думаю это связано с конвергенцией глаза, когда я выравниваю глаза, мозг думает что я их свожу, что бы посмотреть вблизи и настраивает фокус хрусталика на близкую дистанцию. Поэтому вблизи все четко, а чем дальше, тем сильнее двоится.) Сейчас, после самостоятельных тренировок, двоение на средней дистанции сильно уменьшилось. Усилия что бы поставить глаз ровно минимальны. На самом деле это уже выработалось в привычку – контролировать глаз. При работе за компьютером я его не контролирую, но в остальное время стараюсь держать ровно. По личным ощущениям процентов 10 времени бодрствования я держу его ровно.

4) Не совсем понимаю механику риска возникновения постоянного двоения. Насколько я понимаю двоение может возникнуть в двух случаях.
Первое: при отсутствии фузии. Тогда даже при ровных глазах будет двоение, т.к. мозг не сможет слить две картинки.
Второе: при НЕ параллельности глаз. Тогда даже при способности к фузии, картинки на глазах будут слишком разными, что бы мозг их мог слить.
Если исходить из того, что способность к фузии у меня есть, то получаем следящее:
Допустим супрессию с глаза убрали, появляется двоение из-за отклоненного глаза. При этом, если я усилием воли выровняю глаза, я так понимаю, двоение должно исчезнуть. Далее, допустим, второй этап по доведению до автоматизма положения глаза не удался. Тогда тут можно провести операцию по «принудительному» выравниванию глаза. И тогда будет выполнены условия по наличию фузии и по положению глаз, тогда двоения быть не должно.

5) Тем, что в моем случае не все потеряно, Вы меня очень обнадежили. Но как мне дальше действовать? Может мне стоит лично к Вам на консультацию записаться, что бы Вы самолично могли оценить ситуацию? Или Вы посоветуете что-то еще?

Что Вам было удобнее отвечать я распишу по пунктам.

1) если есть сенсорная адаптация (супрессия), а она есть, значит косоглазия в 3 года уже было. Возможно не постоянное и возможно с небольшим углом (незаметное внешне), но точно было.

2) При глобальной скотоме супрессии происходит полное подавление передаваемой отклоняющимся глазом информации. При этом не все поле зрения может блокироваться, а его центральная часть. При выравнивании глаза супрессия выключается и возникает фузия. То есть супрессия только при отклонении зрительной оси происходит.


3) у вас V синдром, глаза себя по-разному ведут, когда вы смотрите вверх и вниз. Что касается расстояний, то почти у всех людей угол отклонения разный при взгляде далеко и близко.

4) при НЕ параллельности глаз (как вы выразились) фузия априори невозможна. То есть нам нужна работа моторики, чтоб выравнивать зрительные оси относительно объекта фиксации и затем сенсорика, чтобы слить изображения в единый образ (фузия).
Если убрать супрессию и не получиться “натренировать” вашу моторику достаточно, чтобы держать глаз ровно, то двоение гарантировано. Операция не дает идеального результата, это в отновном косметика, а не функционал. После операции крайне сложно добиться идеальной постановке зрительных осей, тем более при V синдроме.

5) Ситуация мне в вашем случае понятна. О всех рисках вы знаете. Далее принять решение, что делать можете только вы сами: Вариант 1) оставить все, как есть и ничего не делать 2) начинать визуальную терапию (это 2 раза в неделю приезжать к нам на протяжении длительного периода времени и каждый день заниматься) и понимать, что риски есть и вы на них идете сознательно. Я за вас решений принимать не могу, ваше здоровье в ваших руках. Моя задача разъяснить вам ситуацию и даль рекомендации (они вам на приеме были даны сотрудником моего центра). Решать только вам.