Возможность развития НКС в призмах и фузионных резервов при АКС

[taras.semenenko]

Здравствуйте, Наталья Вадимовна!

Буду очень благодарен, если поможете ответить на вопросы по поводу лечения Вани 17.10.2014 г.р.

Можно ли и нужно ли закреплять НКС в призмах? Как правильно подобрать постоянные призмы, если объективный угол меняется?
Возможно ли после закрепления НКС развить фузионные резервы в сторону, где была АКС?
Есть ли методы консервативного лечения, которые могут помочь?
Нужна ли операция и когда (Ване уже 7,5 лет и в сентябре он идет в 1-й класс)?
Как уменьшить риски повторных операций?

Краткая история болезни:
У Вани постоянное сходящееся, альтернирующее, частично аккомодационное косоглазие.

27.05.2017 (обнаружили в 2,5 года):
Девиация 15 гр.
Скиаскопия: OD +2 |_+2, OS +2|_ +2
Visus OD 0.3 OS 0.6
Была назначена неполная коррекция OD+1, OS+0,5, впоследствии OD+0,75 OS+0,75.
Проходили лечение в глазном саду.

21.11.2018: Visus (в/о) OD 1.0 OS 1.0. Слияние, о.у. =+9 и с.у. =+11, а на цветотесте видел 4 кружка и желтый.

Но к 14.04.2019 (через 4 месяца) утратил слияние и на цветотесте монокулярно альтернирует, о.у.=+8(+10) (перескок на +8)

Предлагали операцию, но другие врачи сказали, что ребенок не готов, и я начал пробовать альтернативу.

С 05.2020 замена очков на полную коррекцию OD+2,0 OS+2,0

С 20.09.2020 жесткая попеременная окклюзия, занимаемся по методике Поспелова для больных косоглазием, осложненным АКС https://vseoglazah.ru/doctors/strabism-arc/
С 03.2021 дома на своем синоптофоре
С 11.2021 года появилось слияние, но объективный угол меняется от 8-9 до 14-16 градусов, в зависимости от времени дня и усталости

Последний осмотр 03.03.2022:
Visus:
OD: со sph +2 = 1.0 (б/к тоже 1.0)
OS: со sph +2 = 1.0 (б/к тоже 1.0)
DEV:
OD: conv 5-7 в/о 12 б/к
OS: conv 5-7 в/о 12 б/к
На цветотесте с 5м видел 4 кружка даже без коррекции, но через пару минут уже 5 кружков.

Сейчас пробуем работать в призмах от 8 до 12 (в зависимости от объективного угла):
- на синоптофоре дает слияние (установочных движений нет),
- в двуцветных очках успешно выполняет задания в программе eye, чибис
- стереозрения нет

[Наталья Ринская]

Здравствуйте!

Если у Вани объективный угол меняется, то это некомитантный страбизм, значит гармоничной аномальной корреспонденции быть не может. Более того, при АКС должно быть стереозрене, в его нет. Призмы не могут «закрепить» НКС при АКС. Если у пациента АКС, то сперва следует ее разбить добившись постоянной диплопии и только потом назначить призму в соответствии с объективным углом девиации. После этого приступаем к работе над моторикой, формируя фузионные резервы и постепенно по мере их возрастания снижаем призмы. При АКС применяется визуальная терапия, это методы доказательной терапии, которые клинически доказаны и результаты не заставят себя ждать.

В первый класс идти однозначно надо, но и параллельно срочно начать визуальную терапию. При АКС операцию делатькатегорически нельзя и окклюзию СРОЧНО полностью отменить. Коррекция должна быть полной.

[taras.semenenko]

Наталья Вадимовна, большое спасибо за Ваш ответ!

Вы пишете, что при АКС должно быть стереозрение, а его нет, получается, у Вани нет АКС? Как это правильно диагностируется?
Раньше у него была скотома, перескок, а слияния не было вообще. Это был задействован механизм супрессии, да?

Сейчас Ваня сливает в зоне между СУ и ОУ, и они меняются от времени дня и его усталости, но как я писал ранее, стереозрения нет.

Когда Ваня носил заклейку по 2-3 часа в день, угол увеличивался, одновременное зрение пропало, поэтому пришли к полной окклюзии — в процессе лечения вернулось бинокулярное зрение (цветотест), но пока СУ неравен ОУ.

Я правильно Вас понял, что есть методы, с помощью которых можно добиться постоянного двоения и ОУ будет равен СУ? Далее подбираются призмы, и идет работа над увеличением фузионных резервов?

Простите, но не очень понял, какой механизм адаптации ребенок задействует при при отмене окклюзии? Или в какой-то момент у него пропадает АКС и начинается двоение? И как раз в этот момент подбираются призмы?

А какие методы визуальной терапии наиболее эффективны? Буду очень благодарен, если поможете найти ссылки на доказательные исследования.

[Наталья Ринская]

Если сткреозрения нет, то это не АКС, но тут очень важен метод выявления стерео. Каким тестом вы проверяете?

Скотома - это и есть супрессия, полное название скотома супрессия, котора может быть центральной или глобальной. Диагностируется с линзами Баголини.

Если угол девиации меняется, то АКС исключён.

При окклюзии угол девиаци увеличивается, именно по этой причине окклюзию категорически нельзя назначать при страбизме и особенно при АКС.


Да, есть методы, с помощью которых можно добиться постоянного двоения и ОУ будет равен СУ и затем подбираются призмы, и идет работа над увеличением фузионных резервов и формировании постоянной фузии.

Касаемо методов VT, то в двух словах рассказать не возможно. Книг большое количество, но они на английском языке.