Полная коррекция как необходимая мера для достижения правильной работы бинокулярной системы или чуть больше об аккомодац

[Наталья Ринская]

В первую очередь давайте вспомним, что такое оптическая коррекция и в каких случаях ее необходимо назначать. Оптическая коррекция применяется в условиях аметропии, меняя рефракцию оптической системы глаза пациента, создавая условия эмметропии.
При этом методы коррекции могут быть разными, например, очковая, контактная коррекция, ортокератология и пр. Все способы коррекции преследуют лишь единую цель - перенести фокус на сетчатку глаза. И только в случае полной коррекции формируется единый фокус на сетчатках правого и левого глаза пациента (на корреспондирующих точках сетчатки), что позволяет бинокулярной системе работать слаженно и четко, без излишних усилий, достигая приобретения фузии.
Говорят, что глаз эмметропичен (от греческого emmetros -пропорциональный и ops - глаз), если изображение бесконечно удаленного объекта (оптическая бесконечность - это 6 метров и больше) формируется на сетчатке глаза. При этом, для того, чтобы видеть четко и “легко” объекты, которые находятся на средних и близких расстояниях, бинокулярная система должна работать безукоризненно. Бинокулярная система является частью центральной нервной системы человека. Проявление высшей способности этой системы являются восприятие и понимание глубины пространства (стереопсис). Человек, обладающий стерео зрением, распознает объекты, понимает их расположение в пространстве, их отдаленность от себя и может оценить их размер. Эта способность крайне важна для восприятия скорости движения. Практически каждый профессиональный спортсмен, достигший олимпийских высот, имеет глубокое стереоскопической зрение (в норме 20 угловых секунд) .
Бинокулярность также присутствует и у животных. У большинства хищников глаза находятся с фронтальной стороны черепа, что обеспечивает широкое бинокулярное поле. Это является преимуществом для восприятия глубины пространства. У большинства травоядных животных один глаз находится с одной стороны головы, а второй - с другой. При этом бинокулярное поле зрения ограниченно, однако монокулярные поля зрения крайне широки. Антилопа видит без малого на 360 градусов вокруг себя, за исключением своего хвоста и спины.
Представим львицу, которая охотится на антилопу. Львице необходимо подойти достаточно близко к антилопе, чтобы сделать бросок, то есть очень точно рассчитать расстояние от себя до жертвы, для этого она использует свои глубокие бинокулярные способности. При этом антилопа, которая пасется, периодически поднимает голову и замирает, наблюдая за происходящим вокруг, прибегая к помощи своих способностей монокулярных широких полей зрения. Даже если хищник будет подкрадываться со спины, она его сможет заметить, так как поле зрения это позволяет.

Рефлекс при зрении вблизи (near response)
При переводе взгляда от отдаленного объекта на приближенные, происходит несколько сложнейших изменений в визуальной системе:
• Аккомодация - (от лат. accommodatio — приспособление) изменение преломляющей силы оптической системы глаза для восприятия объектов, расположенных на разном расстоянии
• Конвергенция – (от лат. con—вместе и vergo—склоняю) одновременное, одностороннее сведение оптических осей в назальную сторону
• Миоз - (miosis: греч. meiosis уменьшение, убыль) уменьшение диаметра зрачка
• Инторсия - (torsio; лат. «вращение, скручивание») вращение глазного яблока вокруг своей оси в назальную сторону
• Гетерофория – отклонение зрительных осей при монокулярной стимуляции
• И пр.
Стоит отметить, что функции бинокулярной системы стимулируют друг друга, но не все и нёе в равной степени. Понимание сокращения дистанции до объекта провоцирует аккомодационное усилие, которое берет начало в фронтальных центрах: отсутствие четкого ретинального изображения запускает работу в затылочном кортексе, что провоцирует билатеральное увеличение аккомодационных усилий, конвергенцию и миоз, а также торсиальные движения (неврологическая триада). Этот многоступенчатый процесс является односторонним стимулом за счет первичной зрительной коры (зона 19).
Скорость реакции (латентность) аккомодационного ответа- это время до начала реакции (примерно занимает 0.3 сек.), а скорость самого ответа - это время, требуемое реакции достичь стабильного уровня (примерно 1.0 сек.)

Стабильность скорости реакции и сама реакция зависят от характеристик стимула. Скорость ответа увеличивается при увеличении аккомодационных усилий. Чем четче объект, контрастнее и ближе, тем сильнее аккомодационный ответ. Ответ также зависит от пространственной частоты (spatial frequency) стимула. Он наиболее эффективен при пространственной частоте 3-5 cycle/degree

Аккомодационный ответ - это величина индуцированного объема аккомодации в ответ на предъявленный стимул. Другими словами, сколько пациент задействует аккомодации в ответ на фиксацию определенного объекта на конкретном расстоянии. Если обозреваемый объект ближе оптической бесконечности, то:
Если аккомодационный ответ меньше стимула – это называется Lag of Accommodation
Если аккомодационный ответ больше стимула - Lead of Accommodation
Наиболее распространенные тесты, которые измеряют аккомодационный ответ: монокулярный оценочный метод и кросс тест.
Увеличить аккомодационный ответ могут конвергенция, призма основанием к виску (Base Out) и отрицательная линза, а уменьшить аккомодационный ответ могут дивергенция, призма основанием к носу (Base In) и положительная линза.
Lag of Accommodation – пациент аккомодатирует меньше, чем того требует стимул – в норме на 0.25-0.75 D. Обычно ответ меньше на 10% стимула и является желательным действием. Lead of Accommodation, напротив, - пациент аккомодатирует больше, чем того требует стимул, и является не желательным действием. Излишняя аккомодация будет “тянуть” за собой излишнюю конвергенцию, что приведет к развитию фории и нарушению работы бинокулярной системы в целом.

Флюктуации в аккомодации играют очень важную роль – обеспечивают механизм обратной связи, увеличение их амплитуды, “защищают” качество изображения, при средних нарушениях аккомодации посредством временного переноса изображения в зону наилучшего фокуса. Аккомодация индуцирует миоз. Чем выше аккомодационный ответ, тем больше миоз с линеарным соотношением. Однако миоз не всегда сопровождает аккомодацию, и его величина не соотносится к сокращению цилиарной мышцы.

Принято все называть своими именами, таким образом, не лишне повторить терминологию, касающуюся аккомодации.
Абсолютная аккомодация - аккомодация одного глаза, вне акта бинокулярного зрения.
Объем аккомодации (амплитуда аккомодации) – обратно- пропорционален ближайшей точке ясного видения. Он отображает ближайшую точку ясного видения.
Относительная аккомодация – аккомодация, совершаемая двумя глазами при фиксации общего объекта (подразделяется на две части: отрицательную часть относительной аккомодации (NRA Negative Relative Accommodation) и положительную часть или запас относительной аккомодации (PRA Positive Relative Accommodation) .
Относительная аккомодация определяет способность пациента увеличивать аккомодацию в условиях бинокулярности, при постоянной (неменяемой) конвергенции, изменения в аккомодационной конвергенции компенсируются изменением в фузионной вергенции. Увеличение аккомодации поверх стимула является положительной относительной аккомодацией, а расслабление - отрицательной.
Необходимо отметить еще один аспект аккомодационного аппарата, речь идет о гибкости аккомодации или ее устойчивости (Accommodative Facility). С ее помощью измеряется способность пациента резко и точно менять аккомодационное усилие в условиях монокулярности и бинокулярности. Тест на выявление гибкости аккомодации проводится для непресбиопов (до 40 лет).
Как уже было сказано, аккомодация провоцирует конвергенцию и наоборот. При изменении оптических осей в пространстве меняется и фория пациента для данной дистанции.

Соотношение Аккомодационной Конвергенции к Аккомодации (АК/А) определяет изменения в аккомодационной конвергенции при изменении в аккомодации. Другими словами, АК/А - это количество аккомодации, которая индуцирует конвергенцию на каждую единицу аккомодации. Соотношение определяет, сколько на 1 диоптрию стимула аккомодации приходится, “запускается”, аккомодационной конвергенции в призменных диоптриях.

Аккомодационная конвергенция определяет характер и количество фории вблизи. Для каждой фории вдаль, фория вблизи будет определяться тем, какой аккомодационной конвергенцией обладает человек. Фория вдаль зависит от тонуса вергенции, а фория вблизи зависит от соотношения AК/A.
Теперь давайте, наконец, рассмотрим, как ведет себя аккомодация в разных условиях рефракции, а вместе с ней и вся бинокулярная система…
При эмметропии, пациент задействует аккомодацию в зависимости от отдаленности объекта, который он фиксирует.
Конечно, не стоит забывать, что в действительности присутствует аккомодационный ответ (lag или lead), который отличается от предполагаемого расчетного. 100 нужно разделить на расстояние до объекта (предмета), и мы получаем аккомодационные усилия в диоптриях. Но в различных условиях рефракции (при аметропии), аккомодационный аппарат ведет себя иначе.

В случаи гиперметропии, излишние аккомодационные усилия способствуют астенопии, головным болям, иногда спазму аккомодации и пр. Однако самым неприятным остается безвозвратная утеря амплитуды аккомодации, так как она не безгранична, и в случае ее “расходования впустую” сокращается быстрее, чем у эмметропа, что приведет к преждевременной пресбиопии. И еще немаловажно отметить, что у большинства гиперметропов отмечается Eso фория, которая только усугубляется при излишней аккомодации.
В случаи миопии, недостаточные аккомодационные усилия способствуют также астенопии, головной боли, в особенности при переносе взгляда от отдаленных объектов на близкорасположенные. Понимание, что объект близко, запускает рефлекс, по его завершению четкое изображение не достигается, что провоцирует теперь уже расслабление аккомодации. Такие постоянные скачки аккомодации “расшатывают” бинокулярную систему и способствуют мигреням, а в крайних случаях и нарушениям сна и пр. Однако, самым неприятным последствием остается безвозвратная утеря амплитуды аккомодации, так как ее неприменение в должной степени приводит к сокращению ее амплитуды. И еще немаловажно отметить, что у большинства миопов отмечается Exo фория, которая только усугубляется при недостаточной аккомодации. Представьте себе здорового подростка, которого помимо его воли усадили в инвалидное кресло и не позволяют вставать. Что произойдет с мышцами ног? Они ослабеют, а в последствие и атрофируются, то же произойдет и с аккомодационным аппаратом.
Термин “Астигматизм” (отсутствие стигмы) ввел в обращение Др. Уильям Уэвелл Dr. William Whewell (1794-1866), Master of Trinity College, Cambridge. Торическая форма поверхности роговицы является наиболее распространенной причиной астигматизма. Передняя поверхность роговицы (слезная пленка) имеет наиболее сильное изменение в “n”, разница в радиусе или кривизне дает наибольший диоптрийный эффект.
Интервал Стюрма - Interval of Sturm- пространство конического изображения, ограниченное двумя оптическими фокусами. В центре Интервала Стюрма COLC (Circle of Least Confusion) кружок наименьшего рассеивания, и чем меньше интервал Стюрма, тем меньше COLC.

При не корригированном астигматизме фокус обозреваемого объекта НЕ будет падать на сетчатку глаза, что создает COLC, объект будет выглядеть искаженным, эллипсоидным или вытянутым. Этот эффект возрастает при высокой степени (не корригированного) астигматизма и при увеличении диаметра зрачка.
Необходимо проводить исследование бинокулярной системы пациента , чтобы иметь достаточно информации для назначения коррекции. Минимальными необходимыми тестами для рутинной рефракции являются Тест с прикрыванием - Cover Test (или любой другой, с помощью которого можно измерить в призменных диоптриях форию или тропию), определение амплитуды аккомодации и ближайшей точки конвергенции. При необходимости проводятся дополнительные исследования бинокулярной системы. Но вот главным критерием в назначении коррекции всегда является слаженность работы бинокулярной системы, которая возможна только при наличии точных и четких фокусов на сетчатках глаз - то есть полная коррекция аметропии.
Итак, мы понимаем, что полная коррекция необходима, в первую очередь для комфортной и слаженной работы бинокулярной системы. Этого мы можем добиться обеспечив четкое ретинальное изображение. Тем не менее в некоторых случаях невозможно назначить полную коррекцию, например если рефракция патента -6,00 D OU, а он носил очки - 4,00 D OU. В таких случаях мы назначим максимально полную коррекцию, которой пациент сможет адаптироваться. Он с такими очками будет ходить 6-8 недель и потом будем повышать коррекцию. Нет четких правил касаемо того, на сколько мы можем менять коррекцию, тем не менее есть некоторые рекомендации:
• Сферу меняем не более, чем на 0.75 D
• Силу цилиндра меняем не более, чем на 0.75 D
• Ось цилиндра меняем не более, чем на 5 гр.
• PD меняем не более, чем на 5 мм.

Надо понимать, что эти цифры являются ориентиром и некоторые пациенты могут адаптироваться и к более серьезным изменениям в рецепте, а для некоторых и такие изменения будет невыносимыми. И конечно, мы не можем “заставить” пациента поменять промежуточные очки после периода адаптации. Наша задача назначить правильную коррекцию и дать рекомендации относительно последующих действий, а следовать или не следовать нашим рекомендациям остается на совести пациента.

[Ekaterina496]

Хотела спросить : Пациент 50 лет ,очков не носил ,выявлена остора зрения без коррекции 05 и 06 , в коррекции 1.00 0.75 - 0.9 оба глаза .Патологий нет , Ортофория , цилиндров нет , но остроту 1.0 не дает .С чем это может быть связано ? Проверка зрения была утром ,П был не уставший и медикаментов никаких не принимает ,очки не носил.Заранее спасибо

[Наталья Ринская]

Здравствуйте! Острота зрения 100 % является средней температурой по больнице. Острота зрения зависит от того, насколько плотно колбочки находится на центральной ямки. У кого-то колбочки плотнее, у кого-то менее плотные. Можно сравнить с густотой волос, у кого-то волосы густые, а у кого-то редкие. У пациента может быть острота зрения 0.8 и 0.9 без патологии.

[Ekaterina496]

Спасибо,Наталья !

[Ekaterina496]

Наталья Вадимовна , в случае бинокулярных нарушений помимо очковой коррекции и аддидации при необходимости что еще может улучшить ситуацию? Имеет ли смысл визуальной терапии для взрослых пациентов ?

[Наталья Ринская]

Здравствуйте! Да, однозначно имеет смысл. У меня достаточно большой опыт работы со взрослыми пациентами по визуальной терапии. Во многих случаях можно помочь и добиться стабильного результата, даже отказаться от призматической коррекции.

[Ekaterina496]

Наталья Вадимовна , на практике мотивированность пациента на первом месте? То есть если пациент не замотивирован будет ли толк при прохождении курса ВТ?

[Yuriy]

Добрый день, работаю за компьютером 8 часов/день, возраст 38 лет.
До этого момента постоянно носил очки сфера -1, цилиндр -1.
Выписали новый рецепт на полную коррекцию зрения, очки для постоянного ношения: сфера -2, цилиндр -1. Вижу в них очень четко как вблизи, так и вдали. Подскажите, стоит ли при работе за компьютером использовать новые очки с полной коррекцией, не приведет ли это к постоянному напряжению глаз при работе на близком расстоянии? Нужно ли дополнительно сделать очки только для компьютера для снятия только астигматического напряжения, например: сфера 0 с цилиндром -1 (в пробной оправе вижу экран монитора хорошо)? Спасибо!

[Наталья Ринская]

Здравствуйте! Если у вас нет аккомодационного нарушения, то с полной коррекцией вам необходимо работать за ПК, В противном случае вашей зрительная система будет перенапрягаться, что приведёт к нарушению работы бинокулярной системы.

[Yuriy]

Спасибо, Наталья, за ответ. В моем случае аккомодационных нарушений не выявлено, в этом случае мне показаны монофокальные очки. Поясните, пожалуйста, информацию по разметке оправы под монофакальные линзы (сфера -1, цилиндр -1). В настоящее время я нашел 3 вида разметки:
1) 99% оптик утверждает, что разметку по вертикали (в зависимости от пантоскопического угла и вертексного расстояния) смысла делать нет для монофокальных линз и ее не делают. Очки изготавливаются согласно рецепту.
2) В ограниченном количестве случаев, для монофокальных очковых линз предлагают сделать разметку вручную маркером для каждого глаза (т.е. попеременно закрывая глаз), прямо смотря на консультанта то в левый, то в правый глаз. Полученная точка является оптическим центром для вставляемых линз.
3) В интернете нашел информацию, что после разметки оправы по методу, описанному в п.2. необходимо полученную точку сместить вниз в зависимости от пантоскопического угла и вертексного расстояния, это и будет лучший вариант для оптического центра монофокальной линзы. У Hoya имеется даже таблица, насколько нужно смещать эту точку. В московских оптиках, разметку по такому варианту не встречал.

Имеется ли существенная разница между этими методами для монофокальных линз с цилиндром, каким образом осуществляете разметку в вашем центре? Спасибо!